今日は、授業のあとに以前の上司・Meghanと話してきたり、
DavidとExit interviewをしたり、色々と用事をやっつけてきました。
Student Health Centerに行こうとしたところで、Meghanから電話。
“Hey Sayuri, there was a bomb thread at the SHC, so they will be closed for the rest of the day, I just wanted to let you know because I thought u heading that way...”
ということで、なんとここ最近で3回目の爆破予告。もー勘弁してほしいです。
でも数時間後に安全が確認され、運営が再開したので予約の時間には間に合いましたが、
大学内の浮き足立った空気は、いつまで続くのでしょうか。
Finalの時期に、勉強が嫌になった学生がテストを受けなくても良いようにこんなことを立て続けにやるんじゃないかと、少し心配です。
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今日は久々に気合の入れた更新をしたいと思います。
以前(
7/18/2006)にもまとめたことのあるShoulder Impingementの続きを、この機会にしっかりまとめていこうかと。このときは肩の大体の構造と基本的怪我のメカニズムを書いたのですが、
今回はImpingementを分類別に見ていきたいと思います。
この更新のあとに様々な肩に宿題を出していただき、あれこれ調べていたのですが、
Impingementの分類は文献によって異なり、調べれば調べるほど大混乱。
その後ヒロさんのところに遊びに行った際にがっつり教えていただいたりして、
やっと私の頭の中ですっきり収まった分類法を今回はまとめます。
私にとって分かりやすいだけで、他の皆さんをさらに混乱させてしまったらごめんなさい。
先に謝っておきます。。。
さて。私の今までの見解では、Shoulder Impingement Syndromeというのは、
Rorator Cuff(RC)のアンバランスからくる、組織同士が衝突して起こるoveruse injury、
だったのですが、これは実は数あるShoulder Impingementの種類のひとつでしかない、
という見方をするのが正しそうです。
Primary Impingement
肩(と、実は肘もらしいのですが)の権威であるCharles Neerが1972年に初めてShoulder Impingementというもののコンセプトを確立し、popularizeしたのですが、そのときに彼が言及したImpingementは現在では
Primary Impingementと呼ばれています。
このタイプのImpingementが起こる場所は、Subacromial space。
以前にこのへんについては書いたので詳しい説明は省きますが、Acromion・Coracoid・Coracoacromial Ligによって形成されるCocaroacromial Arch(図の点線で囲まれている部分)がありますが、Subacromial spaceとはまさにこのArchの内部です。
Primary impingementの原因となるのは、
Structural Problems: Age-related subacromial spurring, fibrosis, AC joint spurring, ossification of coracoacromial lig, type II or III acromion(※1), os acromiale(※2), etc
※1. Acromion Morphology
Type I: 17%, flat, normal
Type II: 43%, curved, subacromial space
mildly decreased
Type III: 39%, hooked, subacromial space
significantly decreased
見ての通り、Type IIとType IIIではSubacromial spaceが減少し、
組織がよりcompressされやすくなっているのが分かりますよね。
Type Iがnormal/majorityでType II & IIIがabnormal/rareだと思っていたんですが、
このパーセンテージを見る限り、Type Iのpopulationのほうがはるかに少ないのでびっくり。
Type IIとIIIでは、Impingementだけでなく最終的にRC tearに発展してしまう可能性もより高くなってしまうため、大きなshoulder injuryのpredisposing factorであります。
ただ、よくよく調べてみると、この分布もかなりcontroversialらしくって、
40%, 52%, 8%だという研究もあれば、6%, 69%, 25%だというものもあったり、
さらには5%, 93.5%, 8.2%と主張するものもあり、まだまだ研究中の分野のようです。
ただ、まぁ見る限り、一番多いのはType IIっていうのは間違いがなさそう。
参照:“
The Acromial Morphology of Thais in Relation to Gender and Age(PDF)”
※2. Os Acromiale
The Fancy term for an unfused acromial epiphysis。
Spine of scapulaとAcromionが接続する部分が、完全な骨化された骨でなく、
Fibrocartilaginous tissue(軟骨の一種)で構成されてしまうabnormality。Fusedされていない骨は当然ながら不安定で、Deltoidが収縮するときに過剰な動きが起きてしまうようです。
これらの構造上の問題が
Direct mechamical compression/irritationを引き起こし、
痛みの原因になる、というのがPrimary Impingementのメカニズムです。
Neer Classification of Shoulder Impingement:
Type I: <25 years old, Reversible, swelling, tendonitis, no tears,
conservative treatment
Type II: 25-40 years old, Permanent scarring, tendonitis, no tears,
Subacromial decompression (SAD)
Type III: >40 years old, Small RC tear, SAD with debridement/repair
Type IV: >40 years old, Large RC tear, SAD with repair
NeerがこのPrimary Impingementをさらに細かく分類し、その大まかな治療法をまとめたものがコレ(↑)。細かいことはともかく、年齢に比例して症状の悪化が一律して見られるのがわかります。このPrimary impingementは、congenitalなstructural abnormalityもひとつの要因ですが、年齢による構造のdegenerationがはるかに重要な要素としてindentifyされており、主に40才や50才を過ぎた患者さんに多く見られ、私たちが一般的によくreferするAthletes、というのとはまたちょっと違うpopulationって感じですね。
別名:Mechanical compromise of subacromial space、というこのMOIから、
Outlet impingementと呼ばれることもあります。(Neer自身はこう呼んでいたようです)
また、Jointの位置に対してexternalなので、
そのままExternal Subacromial Impingementと呼ばれることもあるようです。
あれ、Primaryの説明だけでとんでもなく長くなってしまった…。
えーと、それじゃあ、残りは明日に続きます(笑)。