Shoulder Impingement Syndrome。

テスト終了ー。頑張れるだけ頑張りました。
まだ火曜日だけどもう一週間が終ったような気分です(笑)。でも来週の火曜日にはまたテスト。
気を抜かずに今週の残りもモリモリやっていこうと思います。
積み重ねていけば後がラクになるはずー。

さて、テストのストレスが和らいだところで、
ものっすごい唐突なんですけどShoulder Impingementの話をしたいと思います。
私はとりあえず肩の怪我らしい怪我はしたことがなくて、敢えて言うなら肩こりぐらいなもの。
兼ねてから“肩の脱臼をしたい”とpubliclyに宣言してるくらいなんです。
(だって怪我をするのがその怪我がどんな風なのか分かる、一番手っ取り早い手段
　じゃないですか。私が膝に特別興味があるのも膝の怪我をしたからだし。
　どなたか骨折無しで私の肩を外せる方がいたら是非お願いします)
Impingement Syndromeは、Arnheimでもちょっと分かりにくく書かれているし
(少なくとも私はPE2356（Athletic Injuryのベーシックのクラス)を取った時点では
　読んでも読んでもあまり理解できませんでした)、現場でも何回か出会ってきた怪我なので、
これを期に一回きっちり自分の頭の中で整理してみようと思います。

Shoulder Impingement Syndromeは、
日本語ではそのままインピジンメント症候群と言うみたいですね。
勝手にimpinge=in-pinched(挟まる)みたいに思っていたけど、
今調べてみたらimpinge=衝突するっていう意味でした。全然違った(汗)。
tissueとtissueが衝突して痛みが生まれる、というところから来ているようです。
衝突というと随分momentumがある感じで、むしろchronicでじわじわ痛みの出る
impingementのMOIのイメージとはちょっとまた違う気がするんですが、
それはきっと辞書のほうが私の感覚より正しいハズなのでここは素直に納得しておきます。↑ちょっと大きい図ですが、impingementを説明する上で必要な、
肩の大体のstructureが綺麗にまとまっていたので乗っけてみました。
肩と言う構造を考えるときにいつも頭に入れておかなければいけないのが、
肩は3-D構造である、ということ。私にとって肩は、まだ不慣れだからというのもあるでしょうが他の関節とはちょっと次元の違うモノです。特にHumeral head周りの筋肉やその働きを学べば学ぶほど、たぶん誰もがその3-Dっぷりを実感するところじゃないかと思います。

さて、Impingementには、直接関わってくる3つのstructureがあります。
　　・Long head of the biceps tendon(前腕二頭筋長頭腱)
　　・Supraspinatus tendon(棘上筋腱)
　　・Subacromial bursa※(肩峰下滑液包)
それぞれを図で確認して頂ければ分かりますが、どの構造も
humeral headの上部を通過し、肩関節をacrossしているという共通点がありますね。

次にこの3つ以外のstructureにも目を向けてみましょう。
注目してほしいのが、肩関節の真上にはcoracoid processとacromionを繋ぐようにcoracoacromial ligamentが走っていて、それとトンネルのような構造になっているの、
分かりますか？このトンネルの上部を形成するacromion, coracoid, そして
coracoacromial ligamentを合わせてcoraoacromoal archと言います。
そしてまさにそのトンネルの中を、先に言及した3つのstructureが通っていますよね。

上の図ではそのトンネルの中に随分と空間があり、この3つの組織たちがのびのびchill outしてる様を皆さんにご覧頂けるかと思うんですが、that's not always the case、なんです。
←この絵では肩が少しabduct(外転)していて、
更にbursaが炎症を起こして少し腫れています。
のびのびとあったトンネル内のスペースがあっという間に無くなり、
中の組織を今にも圧迫しようとしているのが見て取れますよね。
“everything changes at 90゜abduction, all spaces will disappear after 90゜!”と、繰り返しDavidが授業で良く言っていたものですが、これで更に外転角を増していくと
tissue approximationが起こって更にこのスペースが狭くなります。
図のようにbursaが炎症を起こしていたりなどしたら、余計にです。
つまり、このトンネル内の3つの組織のどれか、幾つか、あるいは全てが炎症を起こし、トンネル内のスペースを減少させ、overhead activityをしたときに組織が衝突を起こし痛みやROMに制限を与えてしまう、というのがShoulder Impingement Syndromeの基本的なメカニズムです。

syndrome=症候群というだけあって、定義は広く、原因は様々なんですが、
最も大きな要因として考えられているのがweak rotator cuff。
中でも弱くなりやすいのがsupraspinatus(棘上筋)です。
rorater cuffや他の肩周りの筋肉の最重要な役目は、動きの中でcouplingを調節してhumeral headをちゃんとglenoidに収めておく、というものですが、その理由は同じball and socket jointでも全く違う、Shoulder jointとHip Jointの構造を見てみると分かります。
←右の図は二つの関節の造りを簡略化して並べたものですが、一目見て分かるようにhip jointではacetabulumが深く作られているためにfemurのheadがしっかりその窪みに収まり、安定している一方で、肩関節のglenoid-humeral headはまるでティーに乗ったゴルフボール。ちょっとした衝撃でボールがころっと落ちてしまいそうですよね。
これが所謂肩関節の脱臼になるわけです。実際Hip dislocationに比べてshoulder dislocationは遥かにincidentが多いです。でも、かといってアナタや私の肩が動かすたびにごきゅごきゅ外れているわけでもない。そう、脱臼を防ぐためにあっちやこっちでheadを引っ張り、激しく肩を動かしてもこのティーから落とさないように調節してくれているのがRotator cuffなんです。

しかし、このrotator cuffの筋肉のバランスが崩れていたらどうなるでしょう？
muscle imbalanceがあると肩を動かしたときにhumeral headが過度に動き、
不安定となり、どこかのspaceを余計に狭めて組織を圧迫することがあるわけです。

さてそれでは前述したsupraspinatusを掘り下げてみましょう。
この筋肉は肩甲骨後部に付いていて、deltoid(三角筋肉)をassistしてabductする働きがあるほか、同時にabduction時にhumeral headを下方にcompressするという重要な役目も担っています。
つまり、このsupraspinatusがしっかり頭を押さえていてくれないと、headがぴょこんと上に飛び出してしまって余計に上部のtissueを圧迫する原因になるんですね。
問題は、この筋肉が非常に弱くなりやすい筋肉だということ。
肩の外転と言えばmajorな筋肉はdeltoid。アメリカでは特にこれとpecを鍛えてビーチで女の子にモテモテになりたい男の子が多いですから、皆むきむき筋トレして鍛えたがります。
皆が想像するようなダンベルを上げ下げしてabductionを鍛えるトレーニング、
これは非常に大きなモーションで、より大きな筋肉たちがkick inします。
筋肉の大きさから言って明らかにsupraspinatus＜deltoid。つまりこの運動は同じ肩のabductor muscleでもdeltoidにfocusしたトレーニング、ということになります。
こういったダイナミックなトレーニングばかり積んでしまうと、deltoidばかりが強くなり、
ビーチではモテモテでも結果としてheadをコントロールするという重要な役目のあるsupraspinatusが弱くなってしまうのです。

つまり、weak supraspinatus muscle→excessive migration of humeral head
→tissue compressed→irritated and inflamed→pain, ↓ROMというのが
Shoulder Impingementの大体の流れですね。
明日はもっと詳しく掘り下げて、色んな種類のimpingementを調べてみたいと思います！
思いっきり中途半端ですが、長くなっちゃったので今日はこのへんで。

※図では単純にBursaとなっていますが、Subacromial bursa以外にも肩関節周辺にはSubcoracoid bursa等もあったりします。ただ、一番怪我の箇所として多いのは構造上このSubacromial。他に比べてダントツで大きいですし。Subdeltoidと呼ばれることもあると教科書にはありますが、そんな風に呼んでる人見たことありませんし、たぶん聞いたら“へ？”って聞き返しちゃうと思います。